Nella prima parte dell’articolo abbiamo visto il significato, probabilmente nuovo per molti del DOLORE, cioè come sistema e meccanismo di protezione dei nostri tessuti, ed il dolore come una esperienza sensoriale ed emotiva che possiamo fare in talune circostanze; infine abbiamo accennato al fatto che non tutti i “dolori” sono uguali.

Consideriamo, ora, i meccanismi neuro-fisiologici che concorrono alla “esperienza finale del dolore”: la nocicezione, la percezione e la “scatola nera del Dolore”.  E dobbiamo fare una distinzione fondamentale tra il “dolore acuto” ed il “dolore persistente” (a me non piace parlare di “dolore cronico” e, peggio ancora di “malato cronico”, perché così il paziente si sente “spacciato” e destinato ad una vita di sofferenza…).

La nocicezione è “Il processo, essenziale alla sopravvivenza, di codifica neurale (ricezione, trasmissione ed elaborazione centrale) di uno stimolo nocivo (Tracey 2013)”.

Può essere definita coma la modalità sensoriale costituita da recettori e vie nervose che rilevano stimoli ad alta soglia con caratteristiche termiche, chimiche e meccaniche.

La nocicezione è altresì una modalità sensoriale specifica per informazioni ad alta intensità che utilizza segnali neurali ad alta frequenza per trasmettere informazioni sull’intensità di un dato stimolo e non sul dolore…e questo è molto importante sottolinearlo! Quindi dopo una data soglia di impulsi, di stimoli ritenuti dannosi o potenzialmente dannosi (SIGNIFICATO), il dolore è la risposta che si attiva nella sua complessità!

E’ inoltre il processo neuro-fisiologico che dalla periferia (tessuti) al centro (midollo e cervello), recapita informazioni circa la salute, il danno e/o la lesione riscontrata, e dal centro in periferia riportando altre informazioni per la gestione dello stato patologico riscontrato.

In questo contesto, quindi, il Dolore è un meccanismo utile e positivo che garantisce la gestione ed il processo della guarigione! Il dolore nocicettivo è il “dolore fisiologico”, localizzato nell’area del danno o della disfunzione. Il paziente descriverà questo dolore con tutta una serie di “sensazioni e sintomi conosciuti”; riferirà vari fattori aggravanti o allevianti di natura meccanica; il dolore generalmente è intermittente e acutizzato con il movimento; nella fase acuta ci saranno fastidi pulsanti e costanti anche a riposo, è la nocicezione associata all’infiammazione.

Allora anche il processo infiammatorio è necessario alla guarigione, quindi, probabilmente, è sbagliato accanirsi con farmaci antiinfiammatori!

La percezione è il complesso sistema neuro-fisiologico attraverso il quale il nostro cervello comunica con il mondo esterno attraverso i recettori, i quali convogliano una quantità enorme di informazioni ogni secondo. Da questa mole è il cervello che “decide” cosa è importante e cos’altro no, per motivi di risparmio energetico ed altro. Dalle info ritenute importanti si costruisce la sua realtà e la sua visione del mondo.

Questo processo vale anche per gli stimoli nocicettivi e/o neuropatici: lo stimolo allarmante (importante) diventa percettivo, avrà un significato e ne partirà, magari, tutta la risposta dolorifica… (i nocicettori si possano attivare senza l’esperienza del dolore: sono tutti d’accordo che applicando 50 kg su 1 cm quadro di pelle si evocherebbe dolore severo, ma una ballerina classica con scarpe a punta lo fa continuamente per diverse ore, riportando esperienze emozionali positive, mentre i suoi nocicettori delle dita sono sicuramente attivi; quindi, almeno i ballerini esperti riescono a dissociare l’esperienza del dolore dalla nocicezione!)

Diverso è il quadro neuro-fisiologico in caso di Dolore persistente/cronico: il danno/lesione sono guariti ed il paziente continua a provare dolore! Siamo di fronte ad uno scenario complesso, in cui la cosiddetta “matrice del dolore”, le “vie neuronali ascendenti e discendenti” diventano ipersensibili ed ipereccitabili e maladattivi. Altri fattori, come dicevamo sopra (aspetti bio-psico-sociali, stato emotivo, convinzioni, ricordi, aspettative e significati), entrano e restano in gioco, mantenendo uno “stato di allarme acceso ed attivo”.

Al mantenimento del dolore cronico concorrono vari aspetti:

• Influenze cognitive ed affettive (pensieri e convinzioni de-potenzianti);
• Influenze socioeconomiche;
• Influenze genetiche ed epigenetiche;
• Influenze ambientali… (troppa protezione e “vita da perenne ammalato”);
• Utilizzo spesso esagerato ed improprio di farmaci.

Le caratteristiche del dolore cronico centrale generalmente sono: pattern di provocazione sproporzionato, generalmente non meccanico; dolore sproporzionato alla natura ed all’estensione del danno originale.

La distribuzione del dolore è molto diffusa senza necessariamente rispettare rapporti anatomici o di innervazione; forte associazione con fattori psicosociali maladattivi. Quando la protezione diventa troppa protezione, il movimento viene inibito e la modulazione del dolore si riduce: uno stimolo che in precedenza veniva interpretato dal sistema nervoso come non significativo ora viene percepito come dolorifico. Il cervello gioca un ruolo fondamentale nell’interpretazione del dolore!

Quindi dobbiamo trattare differentemente un paziente con dolore acuto rispetto ad un paziente con dolore persistente!

Dobbiamo essere in grado di riconoscere e gestire diversamente il dolore nocicettivo da quello neuropatico! E dobbiamo assolutamente trattare con tempi ed obiettivi diversi il paziente dal dolore nociplastico centrale, nella sua complessità e sofferenza!

Dobbiamo essere in grado di spiegare il dolore ed i suoi meccanismi in maniera differente! Ma spesso ci si limita a curare il Dolore esclusivamente come sintomo, lasciando il paziente in uno stato di malattia.

Dott Lorenzo Rossi – Fisioterapista spec in Terapia Manuale

Dolore è la parola più cliccata nei motori di ricerca di tutto il mondo, ed è l’esperienza che abbiamo fatto tutti sin “dai primi passi”, o anche prima!

Secondo la definizione proposta dall’International Association for The Study of Pain (IASP): “Il dolore è un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata ad un danno reale o potenziale del tessuto, o descritta con riferimento a tale danno”.  Un’esperienza, quindi modificabile dalle nostre aspettative, dalle nostre convinzioni, dal ricordo del dolore stesso, dal contesto bio-psico-sociale in cui viviamo. Un’esperienza “emotiva” quindi in cui confluiscono emozioni e significati che al dolore ognuno di noi associa. (Un paio di scarpe nuove, belle ed eleganti sotto ad un vestito altrettanto elegante in una giornata per noi importante e speciale, magari ci stanno strette, ci fanno male…ma in un contesto simile, quel dolore non ha un significato limitante o preoccupante…)

Dolore come “emozione protettiva dell’integrità dell’organismo”; non più dolore/danno, piuttosto come il risultato della percezione nel nostro cervello, che un certo evento può essere minaccioso per l’integrità dei nostri tessuti.  A questa percezione di minaccia concorrono gli imput sensoriali, le esperienze passate, fattori culturali/sociali, aspettative, credenze e convinzioni.

L’insieme di tutti questi fattori dà il significato complessivo all’esperienza del dolore; seguiranno risposte motorie, risposte immunitarie, risposte endocrine che genererà il comportamento complessivo volto alla protezione di difesa del tessuto minacciato.

Un quadro patologico, infiammatorio, quindi di dolore è mantenuto (come indiscutibilmente dimostrato dalla letteratura scientifica), da certi cibi e dalla qualità del sonno: una corretta alimentazione, uno stile di vita sano ed un sonno ristoratore saranno da prediligere (seguiranno articoli dedicati).                       

La biologia del dolore non è mai semplice!

Il dolore appartiene, dunque, al sistema di protezione dell’organismo: è un’emozione soggettiva emergente dall’esperienza dell’avere un corpo in relazione con il mondo: in tal senso è non solo utile…ma necessaria!

I quadri patologici si possono inserire in tre grandi categorie: dolore prodotto da meccanismi Nocicettivi, Neuropatici e Nociplastici.

Nella prima categoria ci sono tutti quei quadri dolorosi determinati da meccanismi fisiologici, naturalmente deputati alla protezione dei tessuti e delle strutture corporee, da possibili danni e poi in caso di lesione, saranno in grado di favorirne i processi di guarigione.

Alla seconda categoria appartengono le lesioni e le patologie del Sistema Nervoso somato-sensoriale periferico, di natura traumatica, degenerativa e metabolica: le stesse fibre nervose del nervo avranno dei danni (es: neuropatia diabetica, sindrome del tunnel carpale, cervico-brachialgia, lombo-sciatalgia, ecc).

Nel gruppo nociplastico, o per semplificarlo “della sensibilizzazione centrale”, rientrano tutti quei meccanismi in grado di produrre e mantenere a lungo l’esperienza dolorosa. A questo gruppo appartengono tutti i quadri clinici complessi che sono basati sull’alterazione del funzionamento del dolore, nelle quali non è possibile individuare una specifica condizione patologica (es: fibromialgia, mal di schiena non specifico, sindrome delle gambe senza riposo, ecc).

Queste tre categorie, clinicamente, si possono sovrapporre: per determinarne la terapia più efficace, in fase di valutazione toccherà all’operatore sanitario, considerare il gruppo manifesto prevalente.

Il dolore ci preoccupa e ci destabilizza e, nonostante sia un’esperienza molto comune nella vita quotidiana di ognuno di noi, quando ci capita di provarlo, nella nostra testa si accende un campanello d’allarme che ci porta ad associarlo, troppo spesso, ad uno stato di malattia.

Tutto il sistema neuro-biologico del dolore lo possiamo paragonare ad un sistema complesso ed efficace di allarme. Spesso, però, il sistema può diventare “troppo” sensibile allertandosi anche quando non ce ne sia veramente bisogno: e come se i sensori facessero scattare tutto l’allarme alla rilevazione di una mosca…

Nella seconda parte dell’articolo vedremo nel dettaglio come funziona questo sistema complesso ed affascinante…

 Dott Lorenzo Rossi – Fisioterapista spec in Terapia Manuale